在宅医療・介護連携推進事業

2018年9月25日

事業の背景

  • 高齢者は加齢に伴い、「慢性疾患による受療が多い」、「複数の疾病にかかりやすい」、「要介護の発生率が高い」、「認知症の発生率が高い」等の特徴を有しており、医療と介護の両方を必要とすることが多くなります。
  • いわゆる団塊の世代が75歳以上となる2025年を目処に、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の医療・介護の関係団体が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療と介護を一体的に提供するために必要な支援を行うことが求められます。
  • このため、医療・介護の関係団体が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県や保健所の支援の下、市区町村が中心となって、地域の郡市区医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係団体の連携体制を構築することが重要となり、平成27年度から「在宅医療・介護連携推進事業」が介護保険法上に位置づけられ、平成30年4月までに全ての市区町村で取組こととなりました。

ksvol.610在宅医療・介護連携推進事業の手引きVer2.pdf(7MB)

 

在宅医療・介護連携推進事業の具体的取組(8項目)

 

(ア)地域の医療・介護の資源の把握
  • 地域の医療機関、介護事業所等の機能等を情報収集
  • 情報を整理しリストやマップ等必要な媒体を選択して共有・活用
(イ)在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
  • 地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握・共有し、課題の抽出、対応策を検討
(ウ)切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築
  • 地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進
(エ)医療・介護関係者の情報共有の支援
  • 情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援
  • 在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用
(オ)在宅医療・介護関係者に関する相談支援
  • 医療・介護関係者の連携を支援するコーディネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置、運営により、連携の取り組みを支援。
(カ)医療・介護関係者の研修
  • 地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、多職種連携の実際を習得
  • 介護職を対象とした医療関連の研修会を開催
(キ)地域住民への普及啓発
  • 地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催
  • パンフレット、チラシ、広報誌、HP等を活用した、在宅医療・介護サービスに関する普及啓発
  • 在宅での看取りについての講演会の開催等
(ク)在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
  • 同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討

 

大崎上島町の取り組みについて

大崎上島町の、8項目の取り組みについては、次の通りです。

30年度 在宅医療・介護連携推進事業計画.pdf(155KB)

 

  1. 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の検討

大崎上島町在宅医療推進会議

 

  1. 地域の医療・介護サービス資源の把握

大崎上島町在宅医療・介護連携資源マップ

 

  1. 医療・介護関係者の情報共有の支援

大崎上島町入院時情報提供書(2018.04).xlsx(126KB)

大崎上島町退院時情報収集シート.doc(57KB)

(挨拶)医師と介護支援専門員との連絡票.doc(39KB)

(継続)医師と介護支援専門員との連絡票.doc(43KB)

 

  1. 医療介護関係者の研修
開催日時 研修会の概要 開催場所 出席者

平成27年7月14日(火)

19時~20時40分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

「糖尿病について」~病態・生理・治療方法・アセスメント・合併症・事例検討~

講師 広島大学大学院 成人看護学開発 教授 森山美知子氏

看護師(糖尿病療養指導士)福島 美江氏

東野保健福祉センター 28人

平成27年8月26日(水)

19時~20時30分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

「糖尿病についてII」~病態生理から・アセスメントのポイントまで~

講師 広島大学大学院 成人看護学開発 教授 森山美知子氏

看護師(糖尿病療養指導士)福島 美江氏

東野保健福祉センター 22人

平成27年11月30日(月)

19時~20時30分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

「高血圧症について PartI」~疾患の理解~

講師 ときや内科院長 釋舎 龍三氏

木江保健福祉センター 30人

平成27年12月8日(火)

19時~20時30分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

「高血圧症について PartII」~事例を通じて考える!高血圧症のアセスメント~

講師 広島大学大学院 教授 森山 美知子氏

東野保健福祉センター 23人

平成28年1月15日(金)

18時45分~20時40分

多職種連携症例検討会「在宅での看取りの報告」~美里子さんの支援を通じて~

〈発表者〉

ご家族様、ときや内科院長 釋舎 龍三氏、訪問看護ステーションおおさき 沖原 静氏

ヘルパーステーションおおさき 土本 京子氏、居宅介護支援事業所おおさき 武村 俊文氏

〈講評〉

東広島医師会地域連携室室長 杉本 由起子氏

木江保健福祉センター 36人

平成28年9月16日(金)

19時~20時30分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

「在宅で終末期医療について」

講師 ときや内科院長 釋舎 龍三氏

木江保健福祉センター 24人

平成28年11月14日(月)

19時~20時30分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

「地域包括ケアの今昔物語」~円山先生がみた医療と介護の連携の在り方

講師 円山医院院長 円山 忠信氏

東野保健福祉センター 25人

平成29年1月27日(金)

19時~20時45分

多職種連携症例報告会「在宅ケア・在宅看取りの報告」

『~美鳥さんの支援を通じて~』

〈発表者〉

ご家族様、円山医院 円山 忠信氏、訪問看護ステーションおおさき 澤田 千鶴穂氏

ヘルパーステーションおおさき 瀬尾 由紀氏、社協居宅介護支援事業所 金原 直子氏

〈講評〉

AOIケアリングステーション管理者 訪問看護認定看護師 杉本 由起子氏

 

東野保健福祉センター 32人

平成29年2月22日(水)

19時~20時30分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

在宅医療と介護連携 ~前回の研修から3年。何に困り、どう対応したか。~」

講師 一般社団法人 広島県介護支援専門員協会 副会長 名越 静香氏

東野保健福祉センター 31人

平成29年11月16日(木)

18時45分~20時40分

大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会

「自分を知る。地域の介護予防を知る。」

講師 地域リハビリサポートセンター 安田病院 作業療法士 戸野 雅子氏

東野保健福祉センター 20人

平成29年11月24日(金)

18時50分~20時40分

多職種連携症例報告会「在宅ケア・在宅看取りの報告」

『ヤチエさんの意思決定に寄り添って』

〈発表者〉

ご家族さま、ときや内科院長 釋舎 龍三氏、訪問看護ステーションおおさき 沖原 静氏

居宅介護支援事業所おおさき 賀志谷 光也氏、元地域包括支援センター職員(保健衛生課保健師)田原 香利氏

〈講評〉

AOIケアリングステーション管理者 訪問看護認定看護師 杉本 由起子氏

木江保健福祉センター 24人

 

  1. 地域住民への普及啓発
開催日時 講演会の概要 開催場所 参加者数

平成28年1月23日(土)

14時~16時

ACP普及啓発講演会

第1部「自分の思いを大切にした医療を受けるために」

講師 広島県緩和ケア支援センター センター長 本家 好文氏

第2部「医療・介護と向き合い自分の思いを伝える方法」

講師 広島大学大学院 保健師 竹下 八重氏

大崎上島開発総合センター 53人

平成28年2月6日(土)

14時~16時

ACP普及啓発講演会

第3部「看取りの道しるべ」

講師 広島県緩和ケア支援センター 緩和ケアアドバイザー 名越 静香氏

大崎上島開発総合センター 75人

平成28年3月24日(木)

14時~16時

シンポジウム「在宅での看取りを考える」~決断し、迷い、揺れて~

〈発表者〉

ご家族様、ときや内科院長 釋舎 龍三氏、訪問看護ステーションおおさき 沖原 静氏

ヘルパーステーションおおさき 塩田 美登里氏、居宅介護支援事業所おおさき 武村 俊文氏

〈座長〉

東広島医師会地域連携室 室長 杉本 由起子氏

 

大崎上島開発総合センター 45人

平成28年11月5日(土)

14時~15時30分

ACPについて考える講演会

「最期の迎え方~取材から見えてきたこと~」

講師 中国新聞社 論説委員 平井 敦子氏

東野保健福祉センター 84人

平成29年3月1日(水)

14時~16時

シンポジウム「在宅ケア・在宅看取りの報告」~医師の説明、本人と家族の選択、意思決定に基づく支援~

〈発表者〉

ご家族様、円山医院 円山 忠信氏、訪問看護ステーションおおさき 澤田 千鶴穂氏

ヘルパーステーションおおさき 瀬尾 由紀氏、社協居宅介護支援事業所 金原 直子氏

〈座長〉

AOIケアリングステーション管理者 訪問看護認定看護師 杉本 由起子氏

東野文化センター 50人

平成29年12月2日(土)

14時~16時

シンポジウム「在宅ケア・在宅での看取りを考える」

『ヤチエさんの意思決定に寄り添って』~点滴はしません。どんな状況になってもこのまま参らせてほしい~

〈発表者〉

ご家族さま、ときや内科院長 釋舎 龍三氏、訪問看護ステーションおおさき 沖原 静氏

居宅介護支援事業所おおさき 賀志谷 光也氏、元地域包括支援センター職員(保健衛生課保健師) 田原 香利氏

〈座長〉

AOIケアリングステーション管理者 訪問看護認定看護師 杉本 由起子氏

木江保健福祉センター 71人

平成30年2月3日(土)

13時30分~15時30分

ACPについて考える講演会

「田舎のやぶ医者のつぶやき」

~暮らしの中の医療現場から~

講師 北広島町雄鹿原診療所 所長 東條 環樹氏

東野保健福祉センター 105人

ACPリーフレット(厚生労働省).pdf(203KB)

 

 人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し取り組み、「ACP(アドバンス・ケア・プランニング)」について、愛称を「人生会議」に決定しました。

 ACP愛称決定について詳しくは厚生労働省のホームページをご覧ください。

  自らが望む人生の最終段階における医療・ケア

 

  1. 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

広島県西部東保健所と東広島市、竹原市、大崎上島町(広島中央医療圏)との連絡会議に参加し、共通の課題を抽出し、協議、連携を図ります。

 

お問い合わせ

福祉課
介護保険係
電話:0846-62-0301
ファクシミリ:0846-62-0304