第２号様式（病院長等が請求する場合）

請    求    書

　別紙（不在者投票依頼者一覧表）の選挙人は、令和７年３月２３日執行の大崎上島町議会議員一般選挙の投票日に、当病院（老人ホーム、原子爆弾被爆者養護ホーム、施設）に入院（所）している見込みであるため、当病院（老人ホーム、原子爆弾被爆者養護ホーム、施設）において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第50条第４項の規定による依頼があったので、別紙の選挙人に代わって、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。

　　令和　　年　　月　　日

大崎上島町選挙管理委員会委員長　様

　　　[不在者投票管理者]
病院等の名称：                 　　　     　 　               

所在地（〒　   - 　　）　             　　　 　                

電　話（         ）      －

 　 　          　病院長（老人ホーム、原子爆弾被爆者養護ホーム、施設の長）氏名　　　　　　　　　　

                 事務担当者を記載してください。
                  所属（  　             ）氏名（　　　　　　                ）
　　　　　　　　　　　（不在者投票予定日時　　　　月　　　　日　　　　時から）

（注意）
１　病院名等は、略称によらないで正式の名称を、また病院長等の氏名を必ず記入すること。
２　別紙の備考欄には選挙人から「点字投票」を行う旨の申出があったときその旨を記載するもの
とする。
３　投票用紙及び不在者投票用封筒を選挙期日の公示（告示）の日前に請求する場合には、選挙の
執行年月日を記載する必要はないが、当請求に係る選挙を指定する文言を記載すること。

第２号様式（別 紙）

不在者投票依頼者一覧表

                                  （病院等の名称）      　  　          　 　　　

番号		選挙人名簿に記載されている住所	性 別	生年月日	備 考