第３号様式

依    頼    書

　私は、令和７年３月２３日執行の大崎上島町議会議員一般選挙の投票を当病院（老人ホーム、原子爆弾被爆者養護ホーム、施設）で行いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求してくださるよう依頼します。

　　令和　　年　　月　　日

   病院長（老人ホーム・原子爆弾被爆者養護ホーム・施設の長）様

  　　　　　    　　選 挙 人

      　　　　　　　 選挙人名簿に記載されている住所
　　　　　　　　　　　　　

      　　　　　　　 氏　　名                               

       　　　　　　　生年月日                年　　　　月　　　日生