第４号様式（本人が請求する場合）

請求書兼宣誓書

　私は、令和７年３月２３日執行の大崎上島町議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みですので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。

１　不在者投票事由
ア　仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事
イ　用事又は事故のため、他の市区町村又は投票区域外に外出・旅行・滞在
ウ  疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
エ　交通至難の島等に居住・滞在
オ  住所移転のため、他の市区町村に居住
カ　天災又は悪天候により投票所に到達することが困難

２　投票の場所
　広島県選挙管理委員会指定の                  病院（老人ホーム、原子爆弾被爆者養護ホーム、施設）で（点字）投票します。

  上記は真実に相違ないことを誓います。

　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　選挙人名簿に記載されている住所

　　　　　　氏　　名

　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生

（注意）
  　１　投票用紙及び不在者投票用封筒を選挙期日の公示（告示）の日前に請求する場合には、選挙の執行年月日を記載する必要はないが、当該請求に係る選挙を指定する文言を記載すること。
  　２　不在者投票事由は、ア～カの該当する事由に○を記載すること。