第６号様式
令和　　年　　月　　日

大崎上島町選挙管理委員会委員長　様

　　　　　　　病院長（老人ホーム・原子爆弾被爆者養護ホーム・施設の長）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 

不　在　者　投　票　送　致　書

　令和７年３月２３日執行の大崎上島町議会議員一般選挙の不在者投票を次のとおり送付します。

１　送致の内訳
（１）投票用紙及び不在者投票用封筒受領数	名	

	（２）投　票　数（投票を済ませた者）	名	
	（３）返　送　数（退院，死亡等）	名	
	（４）送　致　数　計（２）＋（３）	名	
（５）差引残数（１）－（４）（投票が済んでいない者）	名	

２　投票用紙等を返還する者の氏名等（１（３）の該当者）
選挙人氏名	理　　由	選挙人氏名	理　　由	

				

３　投票が済んでいない者の氏名等（１（５）の該当者）
選挙人氏名	理　　由	選挙人氏名	理　　由