様式第1号(第3条関係)
通勤届

年　　月　　日提出
任命権者

大崎上島町教育委員会　教育長
様　	勤務箇所	町内プール	主な届出の理由
　■　新規(異動の場合を含む。)
　□　住居の変更
　□　通勤経路の変更
　□　通勤方法の変更
　□　運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
年　　月　　日	
	所在地	大崎上島町中野2067番地6（おおさきオレンジプール）
大崎上島町東野1621番地20（東野プール）		
職	　	氏名	印　		
住居	　		
　規則第3条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　　分	　	円	　おおさきオレンジプール	
2	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　　分	　	円	　東野プール	
3	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　　分	　	円	　	
4	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　　分	　	円	　	
5	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　　分	　	円	　	
　	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　　分	　	円	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離(概算)	.　Km	
		総所要時間(概算)	時間　分	
		平均1箇月間の運賃等の負担額	円	
　　記入上の注意：―
　　　1　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
　　　2　「主な届出の理由」欄には、この届を行う主な原因の一にのみレを付ける。
　　　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、JR、○○線等の別を記入する。
　　　4　「乗車券等の種類」欄には、3箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　　　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、3箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　　　6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　　　7　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　　　8　通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。