様式第3号（第11条関係）
　年　　月　　日

大崎上島町長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

大崎上島町空き家活用助成金変更等承認申請書

　　　　年　　月　　日付け指令大建第　号で交付決定通知を受けた事業について、下記のとおり（変更・中止）したいので、大崎上島町空き家活用助成金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり申請します。

記
助成対象住宅の所在地	住　　所	大崎上島町	
	所有者名		
変更（中止）の年月日	　　　年　　月　　日	
交付申請額	交付決定金額（変更前）	　　　　　　　円	
	変更交付申請額（変更後）	　　　　　　　円	
変更（中止）の理由		
変更（中止）の内容		
添付書類	(1)変更後工事見積書及び設計書
(2)変更後の施工予定箇所の現況写真
(3)その他町長が必要と認める書類