様式第1号（第3条、第4条関係）

同意書

年　　　月　　　日

除却しようとする建物の存する土地所有者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

除却しようとする建物の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、大崎上島町危険建物除却促進事業補助金交付要綱第3条第1項の規定に基づき、上記の土地所有者が、上記の場所に存する私の所有する建物を除却することに同意します。
　なお、説明を受けた事項は次のとおりです。

（1）	除却しようとする建物が危険建物である現在の状況

（2）	除却の工法及び安全処置

（3）	大崎上島町危険建物除却促進事業補助金交付要綱

上記の説明を受けた日　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　

建物所有者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建物所有者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

建物所有者の連絡先
自宅・勤務先・携帯　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（該当するものを○で囲む。）　※確認のため連絡する場合があります。