様式第12号（第10条関係）

年　　　月　　　日
大崎上島町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

事業実績報告書

1	解体業者
（1）	氏名（法人の場合は名称及び代表者の氏名）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（2）	住所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

2	収集・運搬業者
名称及び許可番号
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

3	処分場
名称及び許可番号
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

4	添付書類
（1）	工事写真（着工前、完了）
（2）	収集・運搬業者及び処分場の許可書の写し