様式第5号（第13条関係）
大崎上島町空き家活用助成事業実績報告書

　　　年　　月　　日
大崎上島町長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け指令大建第　号で交付決定を受けた大崎上島町空き家活用助成事業について、次のとおり完了したので、大崎上島町空き家活用助成金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり報告します。

記
実績額		円		
算出根拠	総工事費	助成対象経費(A)	助成率(A×50%)	
	円	円	円	
施工業者	住　所	大崎上島町	
	名称及び
代表者		
	電　話		
工事期間	開始日	年　　月　　日	
	完了日	年　　月　　日	
助成対象住宅の所在地
及び入居予定者	所在地	大崎上島町	
	現住所		
	氏名		
施工箇所及び
施工内容		
添付書類	(1)工事代金請求書の写し
(2)工事代金領収書の写し
(3)工事完了後の物件の全景写真及び施工箇所の着工前及び完成後の写真
(4)その他町長が必要と認める書類