様式第11号（第10条関係）
年　　　月　　　日
大崎上島町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

事業完了届

　　　　　　年　　　月　　　日付け大建第　　　号で補助金交付決定（変更承認）の通知のあった　　　　年度大崎上島町危険建物除却促進事業が完了したので、大崎上島町危険建物除却促進事業補助金交付要綱第10条の規定により関係書類を添えて報告します。

1	事業の場所及び成果

区　　　　分	場　　　　所	成　　　　果	
危険建物の除却		　　　　　　　戸　	

2	事業費の精算（別紙工事金請求書のとおり）
　事業予算額　　　　　　　　　　　　円
　事業精算額　　　　　　　　　　　　円

3	事業の実施期間
　着　工　　　　　　年　　　月　　　日
　完　了　　　　　　年　　　月　　　日

4	関係書類
（1）	事業実績報告書（様式第12号）
（2）	解体業者の請負代金請求書（事業着手後に金額の変更があった場合に
は、内訳を添付すること。）
（3）	廃棄物に関する処分証明書等
（4）	その他町長が必要と認める書類