様式第6号（第6条関係）

年　　　月　　　日
大崎上島町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

事業実施計画書

1	建物の規模
　用　途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　構　造（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　階　数（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　床面積（　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡）

2	解体業者
（1）	氏名（法人の場合は名称及び代表者の氏名）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（2）	住所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（3）	許可番号　（　　　　　　　　業）
　　　（　　　　　大臣・知事　　　　　　　　　　　　　　　号）

3	添付書類
（1）	位置図（付近見取図）