様式第14号（第12条関係）

年　　　月　　　日

大崎上島町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

請求書

　　　　　　年　　　月　　　日付け大建第　　　号で補助金交付確定の通知のあった　　　　年度大崎上島町危険建物除却促進事業について、大崎上島町危険建物除却促進事業補助金交付要綱第12条の規定により次のとおり請求します。

補助金請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

振　込　依　頼　書	　次の口座への振り込みを依頼します。	
	金融機関名	店　名	預金種目	口　座　番　号	
		
支店	□　普　通		
			□　当　座		
	
フリガナ
口座名義人氏名

※口座等の確認のため、口座振替先金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、振込口座名義及び名義の読み（フリガナ）の全てが記載されている通帳のコピーを添付してご提出ください。

年　　　月　　　日

大崎上島町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

危険建物除却後の措置計画

　危険建物認定申請をした建物が危険建物に認定され、除却を行った場合、その後の措置は下記のとおりとします。

１　事業の場所
　　　危険建物の地名地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　除却後の措置