様式第8号（第16条関係）

年　　月　　日

大崎上島町長　様

住所		印	
氏名			
電話番号			

大崎上島町空き家活用助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け大建第　号で交付確定の通知を受けた大崎上島町空き家活用助成金について、大崎上島町空き家活用助成金交付要綱第16条の規定により、下記のとおり請求します。

記
交付請求額	金　　　　　　　円	
振込先金融機関	金融機関名	銀行・金庫・農協　	
	支店名	支店・支所　	
	預金の種類	普通・当座・別段・その他（　　　）	
	口座番号		
	口座名義人	フリガナ		
		氏　名		
※	請求者名義の口座に限ります。