様式第1号（第9条関係）
大崎上島町空き家活用助成金交付申請書

年　　月　　日
大崎上島町長　様

申請者	住所		
	氏名		印	
	電話番号		

大崎上島町空き家活用助成金交付要綱の規定による助成金の交付を受けたいので、同要綱第9条の規定により下記のとおり別紙誓約書及び関係書類を添えて申請します。

記
交付申請額	円		
算出根拠	総工事費	助成対象経費（A）	助成率（A×50%）	
	円	円	円	
申請者区分	□空き家所有者	□空き家活用者	
施工業者	住　所	大崎上島町	
	名称及び
代表者		
	電話番号		
工事期間	開始予定日	年　　月　　日	
	完了予定日	年　　月　　日	
助成対象住宅の所在地
及び空き家活用者	所在地	大崎上島町	
	現住所		
	氏　名		
添付書類	(1)当該空き家に居住する予定の世帯全員の住民票
(2)見積書及び設計図の写し(助成対象工事の施工内容及び積算内容を確認できるもの)
(3)助成対象工事を施工する箇所の写真
(4)市町村税等に係る納税証明書
(5)固定資産税課税明細書又は建物登記全部事項証明書の写し
(6)賃貸借契約を締結する場合は別紙における同意書、承諾書又は誓約書
(7)前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類	
確認事項	□申請者及び同居者は暴力団及び暴力団関係者ではありません。
□申請内容及び実績報告の確認のために、職員が当該空き家の現地確認を行うことを同意します。
□関係部署に納税状況等について照会することを同意します。	
別紙（第9条関係）
１　申請者が空き家所有者の場合
　（１）　空き家活用者記載欄

　助成対象工事については、様式第1号のとおり実施することに同意します。また、助成対象工事の完了後1か月以内に当該空き家に入居し、継続して3か年以上居住の用に供することを誓約します。
年　　月　　日
現住所	
	氏名	印　	

２　申請者が空き家活用者の場合
　（１）空き家所有者記載欄

　申請者が本助成金を利用し、様式第1号の内容のとおり空き家の改修を行うこと及び原状回復義務を免除することを承諾します。また、助成対象工事の完了後、継続して3か年以上、助成金の目的に反して使用し、交換し、貸し付け、取り壊し、売却し、又は担保に供することはなく、空き家活用者が居住の用に供することを誓約します。
年　　月　　日
現住所	
	氏名	印　	
（２）　空き家活用者記載欄

　助成対象工事については、様式第1号のとおり実施することを誓約します。また、助成対象工事の完了後1か月以内に当該空き家に入居し、継続して3か年以上居住の用に供することを誓約します。
年　　月　　日
現住所	
	氏名	印　	

３　空き家所有者と空き家活用者が同一の場合
　（１）記載欄

　私は本助成金を利用し、様式第1号の内容のとおり空き家の改修を行うこと誓約します。また、助成対象工事の完了後1か月以内に当該空き家に入居し、継続して3か年以上居住の用に供することを誓約します。
年　　月　　日
現住所	
	氏名	印　	
※　自筆により署名すること