様式第1号（第9条関係）
大崎上島町住宅新築・改築助成金交付申請書

年　　月　　日
大崎上島町長　様
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

大崎上島町住宅新築・改築助成金交付要綱の規定による助成金の交付を受けたいので、同要綱第9条の規定により下記とおり関係書類を添えて申請します。

記
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
算出根拠	総工事費	助成対象経費(a)	助成率
(b)	交付申請額
(a)×(b)	
	円	円	1／10	円	
施工業者	名称及び代表者		
	住　所	大崎上島町	
	電話番号		
工事期間	開始予定日	年　　月　　日	
	完了予定日	年　　月　　日	
申請する住宅の区分	□個人住宅	□併用住宅		
助成対象住宅の所在地
及び入居予定者	所在地	大崎上島町	
	現住所		
	氏　名		
添付書類	(1)　当該住宅に居住する世帯全員の住民票
(2)　見積書の写し(助成対象工事の施工内容及び積算内容を確認できるもの)
(3)　助成対象工事を施工する箇所の写真
(4)　町税、後期高齢者医療保険料及び介護保険料等にかかる納税証明書
(5)　固定資産税課税明細書又は建物登記全部事項証明書の写し
(6)　賃貸借契約によって自己の居住の用に供する住宅にあっては所有者の同意書
(7)　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類	
確認事項	□他の制度の補助金等を受けていません。
□申請者及び同居者は暴力団及び暴力団関係者ではありません。
□関係部署に納税状況等について照会することを同意します。