様式第5号（第6条関係）
年　　　月　　　日
大崎上島町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

補助金交付申請書

　　　　　年度大崎上島町危険建物除却促進事業を実施するため補助金の交付を受けたいので、大崎上島町危険建物除却促進事業補助金交付要綱第6条の規定により関係書類を添えて申請します。

　　　　年度大崎上島町危険建物除却促進事業

1　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

2　事業の内容
　　 危険建物の除却　　　　　　　　　　　　　　　戸

1	事業の場所
　危険建物の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2	事業実施予定期間
　　 着　工　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　 完　了　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

3	関係書類
（1）	事業実施計画書（様式第6号）
（2）	危険建物登記事項証明書又は所有者を確認できる書類
（3）	危険建物認定通知書の写し
（4）	同意書（様式第1号。事業者が土地所有者の場合に限る。）
（5）	解体業者の工事見積書（内訳の記載されたもの）
（6）	解体業者の建築工事業、土木工事業若しくはとび・土工工事業の
許可書の写し又は解体工事業の登録通知書の写し
（7）	その他町長が必要と認める書類