様式第3号（第3条関係）

委任状

　私は、都合により　　　　　　　　　　を受任者と定め、次の建物の除却工事について、大崎上島町危険建物除却促進事業の危険建物認定申請に係る届出その他の手続きを委任します。

建物の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

連絡先
自宅・勤務先・携帯　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（該当するものを○で囲む。）

年　　　月　　　日

委任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印