様式第2号（第3条関係）

年　　　月　　　日

大崎上島町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

危険建物認定申請書

　　　　　年度大崎上島町危険建物除却促進事業を実施するため危険建物の認定を受けたいので、大崎上島町危険建物除却促進事業補助金交付要綱第3条第2項の規定により関係書類を添えて申請します。

1	事業の内容
　危険建物の除却　　　　　　　　　　　　　戸

2	事業の場所
　危険建物の地名地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3	関係書類
（1）	位置図（付近見取図）
（2）	除却する危険建物の平面図又は外観写真
（3）	危険建物を除却した後の措置計画図