様式第7号(第10条関係)

下水道使用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　大崎上島町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　(　　)　　　　　　

　下記のとおり、下水道使用料の減免を受けたいので申請します。
減免申請期間	　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　年　　月　　日まで　　　　月　　日分	
減免申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免を受けようとする理由	　	
(注意)　理由によっては、証明書等を添付のこと。