様式第6号(第9条関係)　

主務課長

※決裁

課長補佐

係　員

係　長

使用者番号		
※受付時使用者番号要確認・下水道開栓料不要
□　環境衛生課
次のとおり確認してよろしいか伺います。　　　　　　　　受付：　□　本庁住民課
　　　　　　　□　住民課木江窓口係

下水道使用開始等届出書
受付番号	　	　	

　　年　　月　　日
　大崎上島町長　様　　　　　　　　　　〒

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ふりがな）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　大崎上島町下水道条例第17条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。	
処理区域名	　	
設置場所	大崎上島町	中野	番地	
		原田　大串		
排水設備検査済証確認番号	　	
(新)使用者	〒
住所：
□設置場所と同じ	
	ふりがな
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：	
請求先住所指名	□使用者と同じ	
開始等の年月日	□開始　□休止　□廃止　□変更(　　　　)
　　　年　　月　　日より　　	
中止年月日	　　　年　　月　　日まで　	
使用水区分	□水道　□井戸水　□水道・井戸水併用(人員：　　　)	
種別	□一般用　　　　　　□公的施設　　　　　　　　　□集会所・消防屯所　 □その他	
旧使用者名	続柄		
			
納付方法	現金払い・口座振替	
備考		
排水設備番号	Ｈ		
分担金番号	Ｂ		

電算処理　　　　　　　月　　日