様式第１号（第６条関係）

大崎上島町スズメバチの巣駆除費助成金支給申請書兼請求書

年　　月　　日

大崎上島町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　大崎上島町　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　大崎上島町スズメバチの巣駆除費助成金支給要綱第６条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請（請求）します。
駆除を実施した日	年　　　月　　　日	
駆除を実施した場所		
駆除事業者		
駆除に要した費用	　　　　　　　　　　円	
助成金支給申請額（請求額）	　　　　　　　　　　円	
同意事項	１　この申請に係る審査のため、町が保有する申請者の個人情報及び町税等の納付状況を確認し、又は照会すること。
２　この申請書を助成金の請求書として取り扱うこと。この場合において、助成金の請求日は、当該助成金の支給決定日とする。
３　町に登録されている金融機関の口座を助成金の振込先とすること。	

添付書類
１　駆除に要した費用の明細が記載された領収書の写し
２　駆除を実施した場所の位置図
３　駆除の実施前及び駆除の実施後の写真（駆除の状況が分かるもの）
４　その他町長が必要と認める書類