様式第４号（第９条関係）
あんしん見守りサービス利用取消届出書
年　　月　　日
大崎上島町長　様

届　出　者　　　住　所
（本人又は家族）　氏　名　　　　　　　　　　続柄（　　）
連絡先

あんしん見守りサービスの利用について、次のとおり利用の取り消しを届け出ます。
利　用　者　情　報	
氏名		住所		生年月日		
取消年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
届出理由	
□	死亡
□	転出
□	施設入所
□	長期入院
□	家族と同居
□	要件非該当
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
あんしん見守りサービス委託業者による見守り機器の引き取りがありますので、届出者以外に連絡が必要な場合は、以下に御記入ください。　
氏　名：
続　柄：
連絡先：