様式第1号（第3条、第5条関係）

ひとり親家庭等医療費受給資格認定（受給者証更新）申請書

年　　　月　　　日　
　大崎上島町長様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり大崎上島町ひとり親家庭等医療費支給条例の規定による受給資格の認定を申請します。
　なお、受給資格認定及び更新のため、私の世帯の地方税関係情報を公簿、個人番号により確認することに同意します。
世帯の状況	ひとり親家庭等(更新)該当非該当の別	氏名	性別	生年月日	続柄	勤務先又は在学校名、学年	所得税の状況	
	該当・非該当	　	　	　	　	　	課税・非課税	
	該当・非該当	　	　	　	　	　	課税・非課税	
	該当・非該当	　	　	　	　	　	課税・非課税	
	該当・非該当	　	　	　	　	　	課税・非課税	
	該当・非該当	　	　	　	　	　	課税・非課税	
	該当・非該当	　	　	　	　	　	課税・非課税	
申請事由	　	
公的年金又は児童扶養手当受給状況	受けている(名称　　　　　　　　　　記号番号　　　　　　　　　　)
受けていない	
加入保険	記号番号	保険者	所在地	附加給付の状況	
	　	　	　	　	

個人番号記入欄
※	昨年度１月１日に大崎上島町に
住所を有していない保護者のみ記入
してください	

受付年月日	　	受給資格	有　・　無	
登録番号	　	発行年月日	　	
有効期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日