様式第6号（第10条関係）

こども・重度心身障害者・ひとり親家庭等医療費支給申請書
（償還払分）
注　１　この申請書は、医療機関等で現金を支払った場合に使用するものです。
　　２　上段申請書欄は、申請者が記入してください。
　　３　中段診療報酬領収証明書欄は、医療機関等で記入してもらってください。なお、「保険給付が行われることを証明する書類」を添付するときは、記入の必要はありません。	受給者	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	加入医療保険	被保険者氏名	
		公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		記号・番号	
		住所		名称	
		氏名			附加給付の有無・内容　　有・無
(　　　　　　　　　　　　　)	
		生年月日
年　　月　　日	医療機関等	所在地	
		申請額
(支払金額)	円		名称(氏名)	
	振替先	金融機関名
店舗名	銀行　　　　　　店	金融機関コード
店番	　	　	　	　	　	　	　	
		預金種別	1　普通
2　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	支払金額	千	百	十	万	千	百	十	円	
	　上記のとおり申請します。	
	　　　　　　年　　月　　日

　大崎上島町長様	住所　　　　　　　　　　　　
申請者
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
	　	
	診療報酬領収証明書	
	氏名	平成　年　月診療分	入院　・　入院外	
		診療実日数　　　日	医科・歯科・調剤・その他	
	保険医療総医療費(総点数×10)	領収額	
	合計	百万	十万	万	千	百	十	一	円	百万	十万	万	千	百	十	一	円	
	(再掲)	入院外1日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
		入院外2日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
		入院外3日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
		入院外4日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
		入院外5日目以降計	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
	　　　上記のとおり証明します。　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

医療機関等　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
	ここから下は記入しないでください。	
	受付　　・　・	　	　	　	　	　	支出命令

月　日	支給台帳

月　日	
		　	　	　	　	　			
	決裁　　・　・								
	総医療費A	保険給付額B	他公費負担額C	一部負担金額D	支給決定額E
E＝A－(B＋C＋D)	負担区分	こ・障・ひ	
	円	円	円	円	円