様式第5号（第8条関係）

資格喪失届

年　　月　　日　

　大崎上島町長様

届出人　　　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により、受給資格を喪失しましたので届け出ます。

記

受給者証番号	　	
受給者	氏名	　	
	生年月日	　	
	住所	　	

資格喪失理由	
　理由に○をつけてください。
　1　他市町村へ転出
　2　死亡
　3　被保険者等資格の喪失
　4　その他	
資格喪失日