様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日
大崎上島町長 様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

誓約兼同意書

私は、大崎上島町介護資格取得等支援補助金の申請条件を理解した上で申請し、次の事項について誓約いたします。
また、当該申請に要する納税状況等審査事項について、関係機関へ照会されること及びその内容を記録することについて同意します。

１　大崎上島町介護資格取得等支援補助金の申請に関し、偽りその他不正の行為はありません。
２　暴力団又は暴力団員（大崎上島町暴力団排除条例第２条に規定する暴力団又は暴力団員をいう。）等反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。
３　補助金が交付された日から１年以上引き続き大崎上島町内の介護保険事業所に勤務し、又は介護保険事業所において常勤職員として介護サービス計画の作成業務に従事又は大崎上島町介護認定調査員として従事する意志があります。
４　偽りその他不正の行為により、補助金の交付決定を取り消され、補助金の全部又は一部の返還を町から求められた場合、補助金を返還します。
５　補助金を交付した日から１年を経過せず退職又は雇用されなくなったことにより、補助金の全部又は一部の返還を町から求められた場合、補助金を返還します。