様式第５号（第１０条関係）
大崎上島町医療及び福祉従事者奨学金返還支援補助金実績報告書
年　　月　　日
大崎上島町長　様
申請者　住　所
氏　名
連絡先

　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった補助金に係る奨学金の返還が完了しましたので、大崎上島町医療及び福祉従事者奨学金返還支援補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、次のとおり報告します。
返還実績　　□月賦　　□半年賦　　□年賦	
返還月	返　還　日	補助対象経費
（実支出額）	備　考	
　年１月		円		
　２月		円		
　３月		円		
　４月		円		
　５月		円		
　６月		円		
　７月		円		
　８月		円		
　９月		円		
１０月		円		
１１月		円		
１２月		円		
合　　計	円		
添付書類・補助対象期間における奨学金の返還の事実を証するもの
　　　　・雇用証明書（様式第２号）又は就業実態を証する書類