様式第１号（第７条関係）
大崎上島町医療及び福祉従事者奨学金返還支援補助金交付申請書

年　　月　　日
大崎上島町長　様
申請者　住　所
氏　名
連絡先

　大崎上島町医療及び福祉従事者奨学金返還支援補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。また裏面の誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請区分	□初年度
□２年度目以降（初年度：　　　　年度）	
奨学金名称	□独立行政法人日本学生支援機構奨学金
□地方公共団体が実施する奨学金(名称　　　　　　　　　)
□その他の奨学金(名称　　　　　　　　　　　　　　　　)	
卒業・修了等
した学校名等		
		
返還方法	□月　賦（月賦額　　　　　　　　円、裏面返還計画記載)
□半年賦（半年賦額　　　　　　　円、
支払　　　月及び　　　月）
□年　賦（年賦額　　　　　　　　円、支払　　　　月）	
勤務先	事業所名
所在地	
※　裏面に記載事項あり
月賦返還計画（※年賦、半年賦のときは不要）	
返還月	返還額(A)	月額上限額(B)	交付申請額(C)
(A)又は(B)の低い額	
　年１月	円	15,000円	円	
　２月	円	15,000円	円	
　３月	円	15,000円	円	
　４月	円	15,000円	円	
　５月	円	15,000円	円	
　６月	円	15,000円	円	
　７月	円	15,000円	円	
　８月	円	15,000円	円	
　９月	円	15,000円	円	
１０月	円	15,000円	円	
１１月	円	15,000円	円	
１２月	円	15,000円	円	
交付申請額合計	円(千円未満切捨)	
誓約・同意事項	□　定住を目的として、５年以上大崎上島町に居住し、町内の事業所に就業する意思があります。
□　奨学金の返還を遅滞なく行います。
□　他制度による奨学金返還を目的とした助成及び補助を受けていません。
□　大崎上島町暴力団排除条例(平成23年大崎上島町条例第9号)第2条第3号に規定する暴力団員等ではありません。
□　住民登録、町税等の納付状況等の当該申請の確認に必要な情報を町が関係機関等に調査・照会することに同意します。	
添付書類	□　雇用証明書又は就業実態を証する書類（初年度は雇用証明書に限る。）
□　奨学金の貸与を受けていることを証明する書類
□　従事する専門職の資格を有する書類（初年度のみ）