在宅医療・介護連携推進事業

事業の背景

高齢者は加齢に伴い、「慢性疾患による受療が多い」、「複数の疾病にかかりやすい」、「要介護の発生率が高い」、「認知症の発生率が高い」等の特徴を有しており、医療と介護の両方を必要とすることが多くなります。
いわゆる団塊の世代が75歳以上となる2025年を目処に、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の医療・介護の関係団体が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療と介護を一体的に提供するために必要な支援を行うことが求められます。
このため、医療・介護の関係団体が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県や保健所の支援の下、市区町村が中心となって、地域の郡市区医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係団体の連携体制を構築することが重要となり、平成27年度から「在宅医療・介護連携推進事業」が介護保険法上に位置づけられ、平成30年4月までに全ての市区町村で取組こととなりました。

ksvol.610在宅医療・介護連携推進事業の手引きVer2 (PDFファイル: 7.2MB)

在宅医療・介護関係者相談窓口

大崎上島町福祉課介護保険係

電話 0846-62-0301

【相談受付時間】

月曜日から金曜日の8時30分～17時15分

※ 土日、祝日、年末年始を除く。

在宅医療・介護連携推進事業の具体的取組（8項目）

（ア）地域の医療・介護の資源の把握

地域の医療機関、介護事業所等の機能等を情報収集
情報を整理しリストやマップ等必要な媒体を選択して共有・活用

（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握・共有し、課題の抽出、対応策を検討

（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築

地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援

情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援
在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用

（オ）在宅医療・介護関係者に関する相談支援

医療・介護関係者の連携を支援するコーディネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置、運営により、連携の取り組みを支援。

（カ）医療・介護関係者の研修

地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、多職種連携の実際を習得
介護職を対象とした医療関連の研修会を開催

（キ）地域住民への普及啓発

地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催
パンフレット、チラシ、広報誌、HP等を活用した、在宅医療・介護サービスに関する普及啓発
在宅での看取りについての講演会の開催等

（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討

大崎上島町の取り組みについて

大崎上島町の、8項目の取り組みについては、次の通りです。

令和5年度在宅医療・介護連携推進事業計画 (PDFファイル: 909.2KB)

4.医療介護関係者の研修

医療介護関係者の研修会詳細
開催日時	研修会の概要	開催場所	出席者
平成27年7月14日（火曜日） 19時～20時40分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「糖尿病について」～病態・生理・治療方法・アセスメント・合併症・事例検討～講師広島大学大学院成人看護学開発教授森山美知子氏看護師（糖尿病療養指導士）福島美江氏	東野保健福祉センター	28人
平成27年8月26日（水曜日） 19時～20時30分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「糖尿病について2」～病態生理から・アセスメントのポイントまで～講師広島大学大学院成人看護学開発教授森山美知子氏看護師（糖尿病療養指導士）福島美江氏	東野保健福祉センター	22人
平成27年11月30日（月曜日） 19時～20時30分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「高血圧症について Part1」～疾患の理解～講師ときや内科院長釋舎龍三氏	木江保健福祉センター	30人
平成27年12月8日（火曜日） 19時～20時30分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「高血圧症について Part2」～事例を通じて考える！高血圧症のアセスメント～講師広島大学大学院教授森山美知子氏	東野保健福祉センター	23人
平成28年1月15日（金曜日） 18時45分～20時40分	多職種連携症例検討会「在宅での看取りの報告」～美里子さんの支援を通じて～発表者ご家族様ときや内科院長釋舎龍三氏訪問看護ステーションおおさき沖原静氏ヘルパーステーションおおさき土本京子氏居宅介護支援事業所おおさき武村俊文氏講評東広島医師会地域連携室室長杉本由起子氏	木江保健福祉センター	36人
平成28年9月16日（金曜日） 19時～20時30分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「在宅で終末期医療について」講師ときや内科院長釋舎龍三氏	木江保健福祉センター	24人
平成28年11月14日（月曜日） 19時～20時30分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「地域包括ケアの今昔物語」～円山先生がみた医療と介護の連携の在り方講師円山医院院長円山忠信氏	東野保健福祉センター	25人
平成29年1月27日（金曜日） 19時～20時45分	多職種連携症例報告会「在宅ケア・在宅看取りの報告」『～美鳥さんの支援を通じて～』発表者ご家族様円山医院円山忠信氏訪問看護ステーションおおさき澤田千鶴穂氏ヘルパーステーションおおさき瀬尾由紀氏社協居宅介護支援事業所金原直子氏講評 AOIケアリングステーション管理者訪問看護認定看護師杉本由起子氏	東野保健福祉センター	32人
平成29年2月22日（水曜日） 19時～20時30分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会在宅医療と介護連携～前回の研修から3年。何に困り、どう対応したか。～」講師一般社団法人広島県介護支援専門員協会副会長名越静香氏	東野保健福祉センター	31人
平成29年11月16日（木曜日） 18時45分～20時40分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「自分を知る。地域の介護予防を知る。」講師地域リハビリサポートセンター安田病院作業療法士戸野雅子氏	東野保健福祉センター	20人
平成29年11月24日（金曜日） 18時50分～20時40分	多職種連携症例報告会「在宅ケア・在宅看取りの報告」『ヤチエさんの意思決定に寄り添って』発表者ご家族さまときや内科院長釋舎龍三氏訪問看護ステーションおおさき沖原静氏居宅介護支援事業所おおさき賀志谷光也氏元地域包括支援センター職員（保健衛生課保健師）田原香利氏講評 AOIケアリングステーション管理者訪問看護認定看護師杉本由起子氏	木江保健福祉センター	24人
平成30年11月26日（月曜日） 19時20分～20時30分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「施設居宅の看取りについて」～大崎上島町ならではの看取りとは講師いのくちクリニック院長井口哲彦氏	東野保健福祉センター	24人
平成31年1月11日（金曜日） 19時～20時45分	大崎上島町医療に強いケアマネ育成研修会「高齢者の口腔ケア」～歯科医からケアマネジャーに求めるもの～講師正畠歯科医院黒川貞幸氏	木江保健福祉センター	27人
平成31年3月23日（土曜日） 19時～20時30分	多職種連携症例報告会「在宅ケア・在宅看取りの報告」特別養護老人ホームにおける看取りの報告発表者ご家族さま特別養護老人ホーム大崎荘上利雅子氏高橋健一氏金出遼氏講評社会福祉法人大崎福祉会指定障害福祉サービス事業所ふれあい工房所長池本善典氏	東野保健福祉センター	26人
令和2年11月16日（水曜日） 19時～20時30分	医療に強いケアマネ育成研修会糖尿病基礎知識と薬について講師：セブン薬局大崎店管理薬剤師藤解澄氏	木江保健福祉センター	26人
令和2年12月9日（水曜日） 19時～20時25分	医療に強いケアマネ育成研修会糖尿病の基礎知識と糖尿病の食事について講師：保健衛生課管理栄養士檜山浩子係長檀上沙梨氏	木江保健福祉センター	20人
令和3年9月22日（水曜日） 18時30分～20時	医療に強いケアマネ育成研修会糖尿病の基礎知識と運動について講師：特別養護老人ホームみゆき作業療法士岡崎朋子	オンライン開催	16人
令和4年1月26日（水曜日） 18時45分～20時15分	医療に強いケアマネ育成研修会「ここを見れば大丈夫、歯科受診が必要な時はこんな時」講師：好中歯科医院医院長好中輝良史氏	オンライン開催	20人
令和4年11月30日（水曜日） 18時30分～20時	医療に強いケアマネ育成研修会精神科病院との連携について～認知症利用者の連携の在り方～講師：竹原病院精神保健福祉士尾川蘭氏	オンライン開催	15人
令和5年1月26日（水曜日） 18時45分～20時15分	医療に強いケアマネ育成研修会介護における口腔ケア講師：正畠歯科医院歯科衛生士梅木ちひろ氏協力：正畠歯科医院院長黒川貞幸氏	オンライン開催	23人

5.地域住民への普及啓発

地域住民への普及啓発講演会詳細
開催日時	講演会の概要	開催場所	参加者数
平成28年1月23日（土曜日） 14時～16時	ACP普及啓発講演会第1部「自分の思いを大切にした医療を受けるために」講師広島県緩和ケア支援センターセンター長本家好文氏第2部「医療・介護と向き合い自分の思いを伝える方法」講師広島大学大学院保健師竹下八重氏	大崎上島開発総合センター	53人
平成28年2月6日（土曜日） 14時～16時	ACP普及啓発講演会第3部「看取りの道しるべ」講師広島県緩和ケア支援センター緩和ケアアドバイザー名越静香氏	大崎上島開発総合センター	75人
平成28年3月24日（木曜日） 14時～16時	シンポジウム「在宅での看取りを考える」～決断し、迷い、揺れて～発表者ご家族様ときや内科院長釋舎龍三氏訪問看護ステーションおおさき沖原静氏ヘルパーステーションおおさき塩田美登里氏居宅介護支援事業所おおさき武村俊文氏座長東広島医師会地域連携室室長杉本由起子氏	大崎上島開発総合センター	45人
平成28年11月5日（土曜日） 14時～15時30分	ACPについて考える講演会「最期の迎え方～取材から見えてきたこと～」講師中国新聞社論説委員平井敦子氏	東野保健福祉センター	84人
平成29年3月1日（水曜日） 14時～16時	シンポジウム「在宅ケア・在宅看取りの報告」～医師の説明、本人と家族の選択、意思決定に基づく支援～発表者ご家族様円山医院円山忠信氏訪問看護ステーションおおさき澤田千鶴穂氏ヘルパーステーションおおさき瀬尾由紀氏社協居宅介護支援事業所金原直子氏座長 AOIケアリングステーション管理者訪問看護認定看護師杉本由起子氏	東野文化センター	50人
平成29年12月2日（土曜日） 14時～16時	シンポジウム「在宅ケア・在宅での看取りを考える」『ヤチエさんの意思決定に寄り添って』～点滴はしません。どんな状況になってもこのまま参らせてほしい～発表者ご家族さまときや内科院長釋舎龍三氏訪問看護ステーションおおさき沖原静氏居宅介護支援事業所おおさき賀志谷光也氏元地域包括支援センター職員（保健衛生課保健師）田原香利氏座長 AOIケアリングステーション管理者訪問看護認定看護師杉本由起子氏	木江保健福祉センター	71人
平成30年2月3日（土曜日） 13時30分～15時30分	ACPについて考える講演会「田舎のやぶ医者のつぶやき」～暮らしの中の医療現場から～講師北広島町雄鹿原診療所所長東條環樹氏	東野保健福祉センター	105人
平成31年2月21日（木曜日） 13時45分～15時15分	ACP（人生会議）について考える講演会「人生会議」を始めましょう講師いのくちクリニック院長井口哲彦氏	東野保健福祉センター	57人
平成31年3月24日（日曜日） 13時30分～15時	シンポジウム「在宅ケア・在宅での看取りを考える」特別養護老人ホームにおける看取りについて～「終の棲家」としての施設の看取りを考える～発表者ご家族さま特別養護老人ホーム大崎荘上利雅子氏高橋健一氏金出遼氏講評社会福祉法人大崎福祉会指定障害福祉サービス事業所ふれあい工房所長池本善典氏	東野保健福祉センター	64人
令和2年9月26日（土曜日） 12時30分～16時	認知症普及啓発・講演会及びACP普及啓発映画上映会（午前・午後）「ぼけますからよろしくお願いします。」講演会映画監督講演会映画監督・映像ディレクター信友直子氏	ホール神峰	142人
令和2年11月19日（木曜日） 10時～11時30分	ACP普及啓発人生の彩ノート書き方教室	小原区老人集会所	20人
令和3年11月13日（土曜日） 13時～16時	認知症普及啓発及びACP普及啓発映画上映会「ぼけますからよろしくお願いします。」ビデオレター：映画監督講演会映画監督・映像ディレクター信友直子氏	ホール神峰	135人
令和3年10月16日（土曜日） 14時～15時	在宅ケア・在宅等の看取りを考えるシンポジウム発表者主治医の立場から：ときや内科理事長釋舎龍三氏ケアマネジャーの立場から：居宅おおさき CM 須賀和美氏訪問看護師の立場から：訪看おおさき管理者澤田千津穂氏ホームヘルパーの立場から：ヘルパーSt.おおさき管理者勝村直美氏ご家族の立場から：ご家族座長（社福）大崎福祉会高齢者事業所（サポートおおさき）事業所長池本善典氏	ホール神峰	32人
令和4年11月23日（水曜日） 13時30分～15時	ACP普及啓発講演会老いや病に負けない生き方～人生会議～講師：広島市医師会運営・安芸市民病院診療部長兼緩和ケア部長松浦将浩氏	ホール神峰	94人

ACPリーフレット（厚生労働省） (PDFファイル: 203.2KB)

人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し取り組み、「ACP（アドバンス・ケア・プランニング）」について、愛称を「人生会議」に決定しました。
ACP愛称決定について詳しくは厚生労働省のホームページをご覧ください。

自らが望む人生の最終段階における医療・ケア

もしもの時のために伝えておきたいこと Advance Care Planning（ACP）

広島県地域保健対策協議会のホームページ

以下は、広島県地域保健対策協議会にて作成した「ACPの手引き」、「私の心づもり」です。このたび改訂版が発行されました。

もしもの時のために伝えておきたいこと Advance Care Planning（ACP） ACPの手引き（説明版） (PDFファイル: 292.3KB)

もしもの時のために伝えておきたいこと Advance Care Planning（ACP） ACPの手引き (PDFファイル: 2.4MB)

もしもの時のために伝えておきたいこと Advance Care Planning（ACP）私の心づもり (PDFファイル: 715.4KB)

6.在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

広島県西部東保健所と東広島市、竹原市、大崎上島町（広島中央医療圏）との連絡会議に参加し、共通の課題を抽出し、協議、連携を図ります。

この記事に関するお問い合わせ先

大崎上島町　福祉課
〒725-0401　広島県豊田郡大崎上島町木江4968
電話：0846-62-0301　ファクシミリ：0846-62-0304

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